北京重点皮肤病医院 http://m.39.net/pf/a_9216360.html浅谈《伤寒论》枳实之功
枳实在《伤寒杂病论》中应用较广，在全文共涉及18方，其中《伤寒论》涉及7方，分别为大承气汤、小承气汤、麻子仁丸、大柴胡汤、四逆散、栀子厚朴汤、枳实栀子豉汤。《金匮要略》共涉及11方，其中包括临床常用的枳术汤、枳实薤白桂枝汤等方。《本经》云：“枳实，味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。生川泽。”而通过对《伤寒论》中涉及枳实的方剂总结发现，枳实主要功效为“破结开瘀，泻痞消满，除停痰流饮，化宿谷坚癥。”
枳实在阳明病中应用相对广泛，包括大小承气汤、麻子仁丸以及表里双解之大柴胡汤，并且在阳明病中多于大*、厚朴共同配伍。大承气汤主应用于阳明腑实重症，其主要病机为实、热、燥屎互结于胃肠，症见：大便硬结难解，或热结旁流，潮热，烦躁，谵语，腹胀满痛等，治以峻下燥结，荡涤热实，方中大*苦寒，峻下攻积，然恐仅一味大*力有不足，故加枳实以增强破结行气之功。若缺枳实，纵大*有将*之功，亦难一气攻下。正如《本经疏证》云：“譬之古人之制劲弩焉。大*则矢，枳朴则机括也。
小承气汤主证病机是实、热互结于胃肠，当以轻下热结以治阳明腑实轻证，症见：谵语潮热、大便秘结、胸腹痞满、舌苔老*、脉滑而疾，或痢疾初起、腹中胀痛、里急后重者。其相对于大承气汤而言，其胃肠实热互结之证较轻，故仲景在大承气汤基础上去除芒硝，并减轻枳实之用量，其意在减轻散结除痞之功，防止泄下太过而伤中气。
麻子仁丸主要应用于脾约证，《伤寒论》条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子人丸主之。”其大便难主因胃热津伤，其症无潮热、谵语、腹满痛等，相对于大小承气汤而言，此方以润、下为主，此时仲景大*用量16两，枳实8枚（1枚20g），二者比例约为1:0.65[1]，由此发现，此时中焦气结程度较轻，重点在于津亏难以润肠，故由大承气汤（大*4两，枳实5枚）、小承气汤（大*4两，枳实3枚）中大*与枳实比例从1:1.6、1:1降为1:0.65，其散结除痞之力相对较轻。
大柴胡汤之证由小柴胡汤之“胸胁苦满”发展为心下急，郁郁微烦，心中痞硬，此时已由少阳证进一步进展为少阳阳明合病，心下急乃热壅阳明，胃气上逆所致，胃气上逆进一步导致心火难降，实热集聚于胸，热扰心神，故见微烦，心中痞硬之症，此时仅以小柴胡汤运转枢机，胸中积热难除，故加枳实通降阳明之火，和调上中二焦气机，泄热除痞。正如《本草思辨录》云：“大柴胡汤，柴胡芩夏能治胸满，不能治心中痞硬、心下满痛，得枳实则痛硬除，以枳实能泄坚满也。”
枳实具有“除寒热结”[2]之功，既能通降阳明热结，又能散寒凝之痹，如《金匮要略》之枳实薤白桂枝汤；还可开水气之聚，常与白术相伍，使水气之邪荡涤而下化，如枳术汤，并且可兼入血分，“破热结，坠坚气”，除血分瘀滞，如《金匮要略》排脓散。
总之，枳实应用相对广泛，临床上并不拘泥于其寒凉之性，既可除热结之证，也可除寒结、水结之证，常与大*、厚朴、白术、桂枝等药配伍，体现其“破结实，消胀满”之功用。
[1]林振邦.《伤寒论》中大*的应用规律研究[D].北京中医药大学,.
[2]赵志恒,李岩.《伤寒杂病论》枳实“除寒热结”功用探析[J].中医学报,,34(10):-.
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